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名
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セイ
メイ
生年月日
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日
※半角数字で、西暦でご入力ください。
ご連絡先
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電話番号
※半角数字(「-」の使用は可)でご入力ください。
メールアドレス
※@docomo.ne.jpなど、キャリアメールをご利用の際は、ドメイン指定受信等のお手続きから「@westcl.com」を受信ドメインにご指定ください。
キャリアメール以外をご登録の場合もご利用登録、ご予約等の確認メールが届かない場合がございます。詳しくは
こちら
をご覧ください。
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市区町村
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番地等
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建物名等
ご職業
問診表
初診・再診
*
初診
再診
診察希望内容
*
アフターピル
ピル
FAGA
PMS・生理の悩み
女性更年期の悩み
身長
*
cm
体重
*
kg
薬などに対してアレルギー(過敏な反応)はありますか?
*
なし
あり
アレルギーありの場合は原因となる薬品を具体的に
持病や既往歴がありますか?
*
いいえ
はい
持病や既往歴がある場合は病名を具体的に
現在飲み続けている薬やサプリメントはありますか?
*
なし
あり
はいとお答えの場合は薬品名やサプリメント名を具体的に
胆道疾患や肝機能障害の診断を受けたことはありますか?
*
いいえ
はい
はいとお答えの方は診断結果をご記入ください
心疾患や腎疾患、またはその既往がありますか?
*
いいえ
はい
自分の体で特に気付くことがありましたら何でもお書き下さい
直近の生理が始まった日をご記入ください
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2024
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日
直近の生理が終わった日をご記入ください
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日
これまでに緊急避妊薬(アフターピル)を服用したことがありますか?
*
いいえ
はい
これまでに避妊薬(ピル)を服用したことがありますか?
*
いいえ
はい
最後に性交した日付をご記入ください
*
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2005
2006
2007
2008
2009
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2012
2013
2014
2015
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日
最終の性交以前の性交日をご記入ください
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日
その時、避妊はされましたか?
*
避妊していない
コンドーム
ピル内服
避妊リング
その他
現在、授乳中ですか?
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いいえ
はい
血栓症の既往・家族歴がありますか?
*
なし
あり
生理の周期をご記入ください
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(日周期)
生理の周期は順調ですか?不順ですか?
*
不順
順調
AGA治療薬の使用経験
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いいえ
はい
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